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Cirurgia de Obesidade

O que causa a obesidade mórbida?

As razões para ser obeso são muitas e complexas. Não são simplesmente conseqüência da alimentação exagerada. As pesquisas mostram que em muitos casos existe uma causa significativa que é a genética. Estudos demonstram que uma vez detectado o problema, esforços como dieta e exercícios produzem efeito de pouca duração.
A ciência continua procurando respostas. Mas até que se entenda melhor a doença, o controle do excesso de peso é algo que os pacientes têm que enfrentar por toda vida. Eis a razão porque é tão importante entender que mesmo as intervenções médicas comuns, incluindo cirurgia de redução de peso, não podem ser consideradas curas. São tentativas de reduzir os efeitos do peso excessivo e aliviar as sérias conseqüências físicas, emocionais e sociais da doença.

A obesidade mórbida como ameaça à saúde

A obesidade mórbida traz uma expectativa de vida mais curta. Para indivíduos cujo peso exceda duas vezes o seu peso ideal (acontece com 2% a 6% da população norte-americana), o risco de morte prematura é duas vezes maior se compararmos aos não obesos.  O risco de morte por diabete ou ataque cardíaco é cinco a sete vezes maior. Além dos problemas de saúde ligados à obesidade, podemos afirmar que o ganho de peso, por si só, pode conduzir a uma condição conhecida como obesidade em “estágio final”, em que, na maioria dos casos, não há opção de tratamento. Mas a morte prematura não é  a única conseqüência potencial. Os problemas de ordem social, psicológica e econômicos são reais e podem ser especialmente devastadores.

Problemas de saúde relacionados à obesidade

São problemas que, sozinhos ou combinados, podem reduzir de maneira significativa a expectativa de vida. Apresentamos uma lista parcial dos mais comuns. Seu médico pode fornecer uma lista  mais detalhada.

Diabetes tipo 2

Indivíduos obesos desenvolvem uma resistência à insulina (que regula os níveis de açúcar do sangue). Com o tempo, a taxa alta de açúcar pode causar sérios problemas ao corpo.

Pressão alta / doença cardíaca

O excesso de peso sobrecarrega o coração impedindo-o de trabalhar normalmente. A hipertensão resultante (pressão alta) pode ocasionar ataques, bem como sérios danos ao coração e aos rins.

Osteoartrite nas articulações que suportam peso

O peso adicional que sobrecarrega as juntas, particularmente joelhos e quadris, acarreta um gasto e uma distensão rápidos, acompanhados de dor por causa da inflamação. Ao mesmo tempo, ossos e músculos das costas são constantemente sacrificados resultando em problemas de disco, dor e diminuição da mobilidade.

Apnéia / problemas respiratórios

Depósitos de gordura na língua e no pescoço podem causar obstrução intermitente da passagem do ar. Como a obstrução aumenta quando se dorme de costas, acorda-se freqüentemente para mudar de posição. A falta de sono resulta em sonolência durante o dia e dor de cabeça.

Reflexo gastroesofágico / azia

O ácido que fica no estômago freqüentemente causa algum problema. Quando o ácido escapa para o esôfago através de uma válvula fraca e sobrecarregada no alto do estômago, o resultado é conhecido como refluxo gástrico. Azia e má digestão são sintomas comuns. Aproximadamente 10% a 15% dos pacientes com estes sintomas, mesmo esporádicos, desenvolverão uma doença chamada “Esôfago de Barret” que é uma mudança pré-maligna na membrana do esôfago, causa do câncer de esôfago.

Vesícula

Problemas de vesícula ocorrem muito freqüentemente nos obesos, em parte devido aos esforços da dieta que predispõe o paciente a este problema. Quando há formação de pedras na vesícula causando dores abdominais ou icterícia, a vesícula precisa ser removida.

Depressão

Pessoas com sobrecarga de peso enfrentam constantes desafios: insucessos repetidos na dieta, falta de aprovação da família e amigos, ironias e comentários de desconhecidos. Geralmente experimentam discriminação no trabalho, não podem sentar-se confortavelmente nos teatros ou assentos de ônibus ou avião. Esta ansiedade e depressão podem conduzir a anos de sofrimento.

Infertilidade

A incapacidade ou diminuição da capacidade de ter filhos.

Rachaduras na pele

A higiene da pele pode ser um problema de grande importância para os obesos porque as camadas da pele podem atritar-se causando rachaduras e infecção.

Pernas inchadas / úlceras da pele

É comum o inchaço nas pernas dos obesos por causa dos coágulos nas veias das pernas. Podem ocorrer rachaduras da pele que, se não tratadas, serão difíceis de sarar.

Incontinência urinária

Um abdômen pesado e avantajado e o conseqüente relaxamento dos músculos pélvicos, especialmente associados aos efeitos do parto, podem tornar a válvula da bexiga enfraquecida, conduzindo à incontinência urinária quando se tosse,espirra ou ri.

Irregularidades menstruais

Obesas mórbidas freqüentemente têm disfunções no ciclo menstrual, incluindo interrupção, fluxo anormal de menstruação e dor crescente associada ao ciclo menstrual.

Estase venosa nas extremidades inferiores

Doenças do coração ou dos rins resultantes do peso excessivo podem causar uma estase venosa que afeta a função das veias nas pernas. O resultado comum é o inchaço da parte inferior da perna e do tornozelo.

Hipertensão intracranial ideopática

(Também conhecido como falso tumor cerebral) É um aumento da pressão do fluido cérebro-espinal . O fluido cérebro-espinal é o líquido que banha o cérebro e o cordão espinal. É mais comum em mulheres com sobrepeso na idade fértil. Se não for tratado pode causar dificuldade de visão e até mesmo cegueira.

Dislipidemia (anormalidades no metabolismo lipídico)

Dislipidemia é a desordem das substâncias gordurosas no sangue. Uma forma comum de dislipidemia é o chamado “colesterol alto”. Dislipidemia entretanto é um termo que se refere a todos os problemas de saúde relacionados à falta ou ao excesso de certos lipídios. O perigo aparece quando os lipídios começam a se acumular dentro das paredes das artérias, e tecidos de cicatriz e outros dejetos começam a aumentar e endurecer as paredes. Algumas artérias ficam literalmente bloqueadas. Os médicos chamam este fenômeno de aterosclerose, ou endurecimento das artérias.

Embolia pulmonar

A embolia pulmonar é causada por um coágulo na circulação venosa. A maioria tem origem nos coágulos formados nas extremidades inferiores, conhecidos como trombose de vasos profundos (DVT deep vein trombosis). Como os indivíduos com sobrepeso são mais suscetíveis a problemas circulatórios, as chances de ocorrer uma embolia pulmonar são grandes.

Pancreatite

É uma doença em que o pâncreas fica inflamado. O mal ocorre quando as enzimas digestivas são ativadas e começam a atacar o pâncreas.

Opções para o tratamento médico da obesidade mórbida

Existem muitas opções para quem quer se submeter a um tratamento de redução de peso. Os próprios planos de saúde exigem que os pacientes tenham uma história de tratamentos médicos supervisionados para perda de peso antes de pedirem autorização para a cirurgia (veja “PAGANDO SUA CIRURGIA DE REDUÇÃO DE PESO, PG 35”). Os programas de redução de peso sem cirurgia são baseados em alguma combinação de dieta / modificação de comportamento e exercícios regulares. Infelizmente até mesmo os mais eficazes programas demonstraram resultados positivos somente numa pequena porcentagem de indivíduos. Estima-se que menos de 5% dos indivíduos que participam dos programas de redução de peso sem uso da cirurgia perderão uma quantidade suficiente de peso e manterão essa perda por um longo período de tempo. De acordo com os INSTITUTOS NACIONAIS DE SAÚDE (National Institutes of Health) mais de 90% das pessoas inscritas nestes programas recuperam o peso dentro de um ano. É muito difícil evitar a recuperação do peso perdido em pacientes com obesidade mórbida. Diversos riscos de saúde foram identificados em pessoas que mudam de dieta para dieta, submetendo seus corpos a um severo e contínuo ciclo de perda e ganho de peso, a conhecida dieta ioiô.
A obesidade mórbida é uma doença complexa crônica que compreende muitos aspectos. A cirurgia de redução de peso, quando comparada a outras intervenções, tem proporcionado um período mais longo de equilíbrio de peso em pacientes que não lograram êxito com outras terapias.
Para muitos pacientes o risco de morte por não submeter-se à cirurgia é maior do que os riscos de complicações de uma operação.
Esta é a razão porque em 2001 foram realizadas cerca de 50.000 operações e porque a SOCIEDADE AMERICANA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA estima que em 2002 serão realizadas 60.000. Os pacientes que se submeteram à operação e estão se beneficiando dos resultados relatam melhoria na qualidade de vida, nas interações sociais, no bem estar psicológico, na oportunidade de emprego e mesmo nas condições econômicas.
Em estudos clínicos, candidatos a operação que apresentavam problemas múltiplos de saúde relacionados à obesidade questionaram a segurança de tal cirurgia. Estes estudos mostram que a seleção dos candidatos é baseada em critérios estritos e que a cirurgia é uma boa opção para a maioria dos pacientes.

Cirurgia de redução de peso

Uma análise séria para um problema sério

A cirurgia de redução de peso é uma cirurgia grande. Seu uso crescente para tratar a obesidade mórbida é o resultado de três fatores: nosso conhecimento dos riscos significativos da obesidade para a saúde; o baixo risco e as poucas complicações da operação comparados à desistência da cirurgia; e a ineficácia dos procedimentos não cirúrgicos atuais para redução de peso. A cirurgia deve ser vista principalmente como um método para aliviar uma doença. Na maioria dos casos o paciente indicado para submeter-se à operação deve ter 100 libras (45 kg) acima do peso ideal ou ter um índice de massa corporal igual a 40 ou maior. Se o médico do paciente determinar que os problemas de saúde relacionados à obesidade têm como única solução a cirurgia, pode-se indicá-la para pessoas com IMC próximo de 35. Em muitos casos, exige-se dos pacientes provas de que as tentativas de perder peso foram ineficazes antes que a cirurgia seja aprovada. Mais importante, entretanto, é o compromisso do paciente de seguir os cuidados recomendados. A maioria dos cirurgiões exige de seus pacientes uma séria motivação e um claro conhecimento da dieta intensa, dos exercícios e da conduta médica que devem ser seguidos para o resto de suas vidas depois de tal cirurgia. (Veja “Vida após a cirurgia”)

Mudando o equilíbrio energético. A chave para a perda de peso.

O equilíbrio energético é a relação entre a quantidade de comida absorvida e a quantidade de energia gasta pelo corpo. O excesso de energia é armazenado no corpo em forma de gordura e mantido em reserva até que seja retransformado em energia. Quando a energia despendida em uma atividade física é maior do que a energia da comida ingerida, as reservas de gordura são usadas e o excesso é queimado para compensar as necessidades do corpo. Deste modo a redução da comida ou o aumento da atividade física resultará na perda de peso.

Vale a pena operar?

O peso real a ser perdido pelo paciente depende de vários fatores:

• Idade do paciente.
• Peso anterior à cirurgia.
• Condições gerais de saúde do paciente.
• Procedimento cirúrgico.
• Capacidade de exercitar-se.
• Compromisso de manter uma dieta e outros cuidados.
• Motivação do paciente e cooperação da família e dos amigos

Em geral diz-se que a operação foi bem sucedida se houver perda de 50% ou mais do peso excedente e se este nível for mantido no mínimo por cinco anos. Os dados clínicos podem variar para cada um dos diferentes procedimentos mencionados neste livro. Os resultados podem variar também conforme o cirurgião. Peça a seu médico dados clínicos apresentando os resultados de operações já feitas por ele.
Estudos clínicos mostram que após a operação a maioria dos pacientes perde peso rapidamente e continua a fazê-lo até 18 a 24 meses após. Há pacientes que perdem de 30% a 50% de seu peso excedente nos seis primeiros meses. Outros perdem 77% do excesso nos doze meses após a cirurgia. Um outro estudo demonstrou que alguns pacientes podem manter uma diminuição de 50% a 60% do excesso por um período de dez a quatorze anos após a cirurgia. Pacientes com IMC inicial maior tendem a perder mais peso. Pacientes com IMC inicial menor perderão uma porcentagem maior do seu excesso de peso e provavelmente chegarão mais perto do peso ideal. Pacientes com diabetes tipo 2 tendem a perder menos peso total do que pacientes sem diabetes tipo 2. A operação tem-se mostrado eficaz melhorando e controlando muito problemas de saúde relacionados à obesidade. Um estudo do ano 2000 em 500 pacientes demonstrou que em 96% de certos problemas de saúde (dor nas costas, apnéia do sono, pressão alta, diabetes e depressão) melhoraram ou foram resolvidos. Por exemplo, muitos pacientes com diabetes tipo 2 embora perdendo menos peso tiveram excelente melhora a ponto de diminuir e até abandonar a medicação para o tratamento do diabetes.

Entendendo o trato gastrointestinal

Para melhor entender como funciona a cirurgia para redução de peso é importante entender como funciona o trato gastrointestinal. À medida que o alimento circula através do trato vários sucos digestivos e enzimas aparecem em estágios específicos que permitem a absorção dos nutrientes. O que não é absorvido é eliminado. Segue uma descrição simplificada do trato gastrointestinal. Seu médico pode dar uma descrição mais detalhada para ajudar a compreender melhor como funciona a operação para redução de peso.

• O esôfago é um tubo muscular longo que leva o alimento da boca para o estômago.
• O abdômen contém todos os órgãos digestivos.
• O estômago, situado no alto do abdômen, normalmente retém somente 1500 ml do alimento de uma única refeição. Nele o alimento é misturado com um ácido que é produzido para ajudar na digestão. O ácido e outros sucos digestivos servem para facilitar a fragmentação das proteínas complexas, das gorduras e dos carboidratos em unidades menores, mais facilmente absorvíveis.
• Uma válvula entre o esôfago e o estômago permite que o alimento entre mas evita que o ácido reflua para o esôfago, o que causaria lesão e dor.
• O piloro é um pequeno músculo redondo localizado na saída do estômago e na entrada do intestino delgado. Ele fecha a saída do estômago enquanto a comida está sendo digerida. Após a digestão o piloro abre e deixa o conteúdo do estômago passar para a primeira porção do intestino delgado.
• O intestino delgado tem cerca de 15 a 20 pés de comprimento (5 a 7 metros) e é onde a maior parte da absorção dos nutrientes acontece. O intestino delgado é composto por três secções: duodeno, jejuno e íleo.
• O duodeno é a primeira secção do intestino delgado e é lá que o alimento se mistura com a bile produzida pelo fígado e com outros sucos do pâncreas. Nele a maior parte do ferro e do cálcio é absorvida.
• O jejuno é a porção média do intestino delgado estendendo-se do duodeno ao íleo; é responsável pela digestão.
• O último segmento, o íleo, é responsável pela absorção das vitaminas A, D, E, K e de outros nutrientes.
• Uma outra válvula separa o intestino delgado do intestino grosso para impedir que as bactérias do cólon voltem para o intestino delgado.
• No intestino grosso são absorvidos a proteína e o excesso de fluidos, formando-se então os resíduos sólidos.

Fig 1 O sistema digestivo humano

Como funciona a cirurgia de redução de peso

Ao fazerem operações que exigiam a remoção de grandes segmentos do estômago e intestino de um paciente, os cirurgiões começaram a relacioná-las com a perda de peso. Depois destas cirurgias os médicos verificaram que muitos pacientes eram incapazes de manter seu peso anterior à cirurgia. Após vários estudos, os cirurgiões passaram a recomendar modificações similares que poderiam causar redução de peso em pacientes obesos mórbidos. Na última década houve um aperfeiçoamento destas técnicas a fim de melhorar os resultados e minimizar os riscos. Hoje em dia, os cirurgiões bariátricos têm acesso a vários dados clínicos para ajudá-los a determinar quais as cirurgias que devem ser usada, e porquê. Atualmente, a Sociedade Americana de Cirurgiões Bariátricos descreve duas técnicas básicas para a cirurgia de redução de peso:

• Técnicas restritivas
• Técnicas de má absorção

Técnicas restritivas para diminuir a ingestão de alimento.

A teoria é simples. Quando você se sente alimentado, você tende a ter menos fome. Como conseqüência comerá menos. A cirurgia de redução de peso funciona reduzindo a quantidade de alimento consumido cada vez. Ela porém não interfere com a absorção normal (digestão) do alimento. Numa técnica restritiva, o cirurgião cria uma pequena bolsa na parte superior do estômago. Esta bolsa, com capacidade de aproximadamente 15 a 30 ml, liga-se ao restante do estômago através de uma saída conhecida como ”stoma”. Quando o paciente coopera, a reduzida capacidade do estômago, juntamente com as mudanças de comportamento, podem resultar na ingestão de menos calorias e conseqüentemente na perda de peso.
Durante a recuperação, os pacientes devem seguir estritamente a dieta e as restrições prescritas pelo cirurgião. Estas recomendações podem variar de um cirurgião para outro. O importante é seguir as recomendações. Quando chega a hora de voltar a comer “a comida normal”, o paciente deve aprender a adaptar-se a nova maneira de se alimentar.

Em cada refeição, deve restringir-se a comer aproximadamente metade de uma xícara de comida  antes de sentir-se desconfortável. Os pacientes que alcançam os melhores resultados de uma técnica restritiva são aqueles que aprendem a comer vagarosamente, a comer menos e a evitar líquidos, especialmente bebidas com gás carbônico. Se o paciente não seguir estas recomendações, pode aumentar a bolsa do estômago e /ou a saída do stoma, invalidando o efeito da cirurgia. A eficácia de um procedimento restritivo é reduzido quando se vive “beliscando” ou bebendo líquidos com muitas calorias ou gordurosos. A perda de peso não é alcançada quando o paciente deixa de seguir a dieta recomendada e não muda de comportamento, como por exemplo deixando de fazer os exercícios recomendados e deixando de freqüentar grupos de apoio. 

Técnicas de má absorção que alteram a digestão

Pode-se dizer que alguns aspectos discutidos acima nem sempre alcançaram sucesso. Por esta razão foram desenvolvidas as técnicas de má absorção para trabalhar em conjunto com as técnicas restritivas. As técnicas de má absorção alteram a digestão, fazendo com que a comida seja mal digerida e absorvida de maneira incompleta, eliminando boa parte dos nutrientes no bolo fecal. Além da restrição, estas técnicas envolvem um desvio do intestino delgado, limitando a absorção de calorias. Contrabalançando, as técnicas de má absorção ou má absorção /restritivas resultam num aumento de perda do excesso de peso comparando-se com as técnicas simplesmente restritivas. O risco das complicações geralmente aumenta com o aumento do desvio no intestino delgado. Você e seu cirurgião devem determinar os riscos e os benefícios de cada tipo de cirurgia de redução de peso. Veja apêndice A.

Qual o procedimento certo para você?

Obter todas as informações sobre os diferentes tipos de cirurgia é o passo mais importante ao selecionar uma cirurgia de redução de peso. Seu cirurgião e outros médicos são a melhor fonte de informação. Quando fizer uma pergunta, certifique-se que entendeu a resposta. Não hesite em pedir uma explicação mais clara em linguagem simples. A decisão de fazer ou não uma cirurgia de redução de peso pode depender de várias visitas ao consultório e de opinião de mais de um doutor. Peça a seu médico nomes de outros pacientes que se submeteram a tais cirurgias e que estejam dispostos a discutir suas experiências, positivas ou negativas.
Você pode pesquisar sobre esta cirurgia via Internet ou na biblioteca local. Certifique-se de que são fontes idôneas, especialistas no campo que você está investigando. Uma excelente fonte para esta cirurgia é a Sociedade Americana para Cirurgia Bariátrica (American Society for Bariatric Surgery).
Embora os resultados desta cirurgia possam ser muito bons há riscos e complicações potenciais. (Veja apêndice A, Complicações Pós-cirúrgicas). Antes de tomar uma decisão você deve estar bem informado. Estes passos são necessários se houver exigência de um “consentimento escrito”. Consentimento escrito é um termo legal em que o paciente demonstra ter recebido e compreendido todas as informações a respeito dos benefícios e riscos da cirurgia, permitindo então tomar uma decisão do que é bom para ele. Seu cirurgião pedirá que você assine um formulário antes da operação. Antes de assinar você deve ter uma perfeita compreensão do que vai acontecer. Você deve saber o que você vai precisar para viver bem depois da operação. E você deve estar bem consciente dos sinais ou sintomas de complicações que podem ocorrer depois da cirurgia.

Que riscos estão envolvidos numa operação de redução de peso?

Como qualquer procedimento cirúrgico esta operação apresenta riscos. O paciente deve discutir com seu médico o procedimento apropriado a seu caso. (Veja apêndice D, Considerações Importantes). O apêndice A, no fim deste livro, traz uma lista de alguns riscos e complicações que podem ocorrer depois da cirurgia. É uma lista incompleta. Algumas complicações raras não são discutidas. No entanto é importante que você discuta com seu médico os riscos específicos para uma pessoa nas suas condições e que se candidate ao procedimento em questão.

Perguntas para seu médico

Ser um paciente bem informado é bom tanto para você quanto para seu médico. Eis algumas perguntas que você deve fazer antes de se decidir por um cirurgião bariátrico:

• Que tipos de procedimentos cirúrgicos de redução de peso já fez?
• Quantas operações de cada tipo já fez?
• Essa operação pode ser feita com um mínimo de técnicas invasivas?
• Eu posso ser considerado um candidato à cirurgia mesmo tendo um ou mais problemas de saúde relacionados à obesidade?
• Qual a técnica melhor para mim? Por quê? Quais os riscos?
• Quanto tempo durará a operação?
• Quanto tempo ficarei no hospital antes da operação?
• Quanto tempo leva para que eu possa retomar minhas atividades normais?
• Qual a mudança de meus hábitos alimentares?
• Qual o custo e quais as opções de pagamento?
• Qual é a perda média de excesso de peso e a melhora da condição de saúde de seus pacientes anteriores?
•  Você tem pacientes que querem compartilhar suas experiências, positivas e negativas?
• Que informação você pode me dar para ajudar minha família e meus amigos a compreender melhor essa cirurgia?
• Que cuidados pós-operatórios você pode me indicar? (Grupo de apoio e Aconselhamento)
• O que você espera de mim se eu optar pela cirurgia?

* Mais exemplos de perguntas em www.asbs.org

Uma vista geral sobre as opções de cirurgia de perda de peso

1. Cirurgia de Restrição Gástrica – Gastroplasia com Faixa Vertical

A Cirurgia de Restrição Gástrica (Vertical Banded Gastroplasty) (VBG) é um procedimento puramente restritivo. Neste procedimento a parte superior do estômago, perto do esôfago, é grampeada verticalmente cerca de 2,5 pol (6 a 7 cm) para criar uma pequena bolsa estomacal. A saída da bolsa é restringida por uma faixa ou por um anel que diminuem a passagem do alimento dando um sentimento de saciedade.

Vantagens

• A principal vantagem do procedimento restritivo é que uma quantidade reduzida de alimento entra e passa através do trato digestivo da maneira usual.
• Os nutrientes e as vitaminas são totalmente absorvidos pelo organismo.
• Os estudos demonstraram que após dez anos os pacientes ainda mantinham 50% da redução almejada.

Riscos

• Após a operação o grampeamento do estômago pode romper-se ocasionando fuga ou séria infecção. Se isso acontecer será necessária uma hospitalização prolongada com tratamento de antibióticos e / ou operações adicionais.
• O rompimento da linha de grampos pode também conduzir a um ganho de peso. Por este motivo alguns cirurgiões separam a parede grampeada da bolsa e o resto do estômago, reduzindo assim o risco de rompimento, a longo prazo, da linha de grampeamento.
• A faixa ou anel aplicados podem levar à obstrução ou perfuração, exigindo nova cirurgia.
• Estes procedimentos, normalmente, criam uma sensação imediata de saciedade mas não dão a impressão de que se comeu o suficiente.
• Como os procedimentos restritivos dependem apenas de uma pequena bolsa estomacal para reduzir a ingestão de comida há o risco de a bolsa aumentar ou da faixa (ou anel) quebrar ou migrar.
• Cerca de 40% dos pacientes que sofrem estes procedimentos perderam menos da metade do excesso de peso.
• Como em qualquer caso de cirurgia de redução de peso, pode ser necessária uma re-hospitalização para recuperação de fluidos ou para suporte nutricional se houver excesso de vômito e se uma alimentação adequada não puder ser mantida.

Fig.2 VerticalBandedGastroplasy

2. Gastric Banding

Uma Gastric Band Procedure é simplesmente uma cirurgia na qual se coloca uma faixa em volta da parte superior do estômago. Esta faixa divide o estômago em duas porções, uma pequena e uma grande. Como o alimento é regulado, os pacientes, em sua maioria, se sentem satisfeitos rapidamente. A digestão ocorre normalmente.

Vantagens

• Diminui a quantidade de alimentos em cada refeição.
• O alimento consumido passa pelo trato digestivo na ordem usual, permitindo assim ser totalmente absorvido pelo organismo (fig. 3).
• Vários estudos, envolvendo três mil pacientes, demonstraram uma perda do excesso de peso variável entre 28% a 87%, com acompanhamento pós-operatório mínimo de dois anos.  *Dados arquivados em EES.
• A faixa pode ser ajustada para aumentar ou diminuir a restrição.
• A cirurgia é reversível.

Fig 3 Adjustable Gastric Band

Riscos

• Perfuração gástrica ou esgarçamento do estômago podem exigir uma nova operação.
• Torção ou vazamento da porta de acesso podem exigir uma nova operação.
• Pode não haver a satisfação completa, mesmo comendo suficiente.
• Náusea e vômito.
• Obstrução da saída.
• Dilatação da bolsa.
• Migração da faixa / deslocamento

3. Sleeve

O Sleeve foi a última técnica restritiva desenvolvida. Ela deriva do Duodenal Switch em que o estômago é seccionado longitudinalmente permanecendo apenas um tubo de pequeno diâmetro. As grandes vantagens desta técnica é que com ela o paciente perde parte do apetite como no By Pass, tem a sensação de estômago cheio com pouco alimento e não tem alterações de absorção de vitaminas pois o alimento passa por todo o aparelho digestivo.

Como é usado grampeamento o principal risco é de fístula. Apesar de a fístula ser mais rara que no By Pass ou no Duodenal Switch quando ela ocorre, em geral demora mais para fechar.

4. Procedimentos combinados – Técnicas restritivas e de má absorção com o desvio gástrico de Roux-en-Y

Recentemente a melhor compreensão clínica dos procedimentos combinando técnicas restritivas e de má absorção aumentou o leque de escolhas de milhares de pacientes. Usando essa técnica consegue-se retardar o momento em que o alimento é misturado à bile e ao suco pancreático, responsáveis pela absorção dos nutrientes. O resultado pode ser uma sensação antecipada de saciedade combinada com o sentimento de que se comeu o suficiente, o que reduz o desejo de comer mais.

De acordo com a SOCIEDADE AMERICANA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA e os INSTITUTOS NACIONAIS DE SAÚDE (americanos) o desvio gástrico de Roux-en-Y é o procedimento preferencial para cirurgia de redução de peso. É o mais usado nos Estados Unidos. Neste procedimento o grampo cria uma pequena bolsa estomacal (15 cc a 20 cc). O resto do estômago não é removido, mas é completamente grampeado e separado da bolsa inferior. A saída desta nova bolsa vai para a porção inferior do jejuno, assim desviando a absorção de calorias que o duodeno faria.

 
Fig 4 Desvio gástrico de Roux-en-Y

Isto é feito dividindo-se o intestino delgado logo após o duodeno e construindo um conexão entre ele e a recentemente criada bolsa menor do estômago. O comprimento de cada segmento do intestino pode ser aumentado para produzir menores ou maiores níveis de má absorção.

Vantagens

• A média da perda do excesso de peso com o desvio gástrico de Roux-en-Y é geralmente maior, quando o paciente coopera, do que com procedimentos puramente restritivos.
• Um ano depois da cirurgia de perda de peso pode-se alcançar 77% de sucesso.
• Estudos demonstram que depois de dez a quatorze anos a taxa cai para 60%.
• Um estudo do ano 2000 em 500 pacientes demonstrou que 96% de certas condições de saúde estudadas (dor nas costas, apnéia do sono, pressão alta, diabetes e depressão melhoraram ou foram resolvidas).

Riscos

• Por causa do desvio do duodeno há pouca absorção de ferro e de cálcio, que resulta numa falta de ferro no organismo, levando à anemia por deficiência de ferro. As mulheres devem estar atentas à queda acentuada de cálcio nos ossos.
• O desvio do duodeno tem causado uma doença óssea metabólica em alguns pacientes, resultando em dor nos ossos, perda de altura, encurvamento das costas, fraturas das costelas e do osso do quadril. Todas as deficiências acima podem ser sanadas com dieta própria e suplementos vitamínicos.
• Pode ocorrer anemia crônica devida à falta de vitamina B12. Facilmente sanada com ingestão de pílulas ou com injeção de B12.
• Uma condição conhecida como “dumping syndrome” pode ocorrer como resultado do rápido esvaziamento do estômago no intestino delgado. Isto acontece quando há muita ingestão de açúcar ou de grande quantidade de comida. Embora não seja considerada um risco grave para a saúde, seus resultados podem ser muito desagradáveis: náusea, fraqueza, suor, desmaio, e às vezes diarréia depois de comer.
• Em alguns casos a eficácia deste procedimento pode diminuir se a bolsa do estômago for esticada e / ou se inicialmente for maior do que 15 cc a 30 cc.
• A bolsa do estômago inferior e os segmentos do intestino delgado não podem ser visualizados facilmente usando raios X ou endoscopia se ocorrerem problemas como úlcera, sangramento ou malignidade.

5. Técnicas de má absorção

Embora estas operações também reduzam o tamanho do estômago, a bolsa estomacal criada é muito maior do que a de outras cirurgias. O objetivo é também restringir a quantidade de alimento consumido, mas é, principalmente, alterar em um grau muito maior o processo digestivo normal. A anatomia do intestino delgado é modificada para que a bile e os sucos pancreáticos só encontrem o bolo alimentar no meio ou já no fim do delgado. Com os três métodos discutidos abaixo a absorção dos nutrientes e das calorias é muito mais reduzida do que nos métodos anteriores.

Fig 5 Desvio Biliopancreático

A diferença entre os três métodos está no como e no quando os sucos digestivos ( i. e. bile) entram em contato com o alimento.
Uma vez que o bolo alimentar é desviado do duodeno, todos os riscos discutidos na secção de desvio gástrico relacionados à má absorção de alguns minerais e vitaminas também se aplicam aqui, e em grau ainda maior.

Desvio biliopancreático (BPD) (Veja fig 5)remove completamente cerca de três quartos do estômago mantendo a saída natural dele a fim de restringir o consumo de alimento e reduzir a saída do ácido. O intestino delgado é então dividido com uma ponta conectada à bolsa estomacal para criar o que é chamado limbo alimentar. Todo o alimento se movimenta dentro deste segmento, entretanto muito pouco é absorvido. A bile e os sucos pancreáticos movimentam-se através do “limbo biliopancreático”. Isto separa os sucos digestivos na secção do intestino agora chamada “canal comum”. O cirurgião pode variar o comprimento do limbo comum para regular a quantidade de absorção de proteína, gordura, e vitaminas solúveis em gordura.

Fig 6 Desvio Gástrico Distal de Roux-en-Y

Fig 7 Desvio Biliopancreático com “Chave Duodenal”

O Desvio Gástrico Estendido (Distal) de Roux-en-Y (RYGBP-E) é um meio alternativo de obter má absorção, criando uma pequena bolsa estomacal grampeada ou dividida, deixando o restante da bolsa estomacal inferior e o piloro no lugar, mas sem uso. Uma pequena porção do intestino delgado é ligada ao estômago para desviar o alimento e os sucos gástricos. Este procedimento oferece poucos riscos operatórios evitando a remoção dos ¾ inferiores do estômago. O tamanho da bolsa estomacal e o comprimento do intestino desviado são responsáveis pelo risco de úlceras, má nutrição e outros efeitos.

O Desvio Biliopancreático com “Chave de Duodeno”é uma variação da BPD na qual a remoção do estômago é restrita à margem externa, deixando uma manga de estômago com o piloro e o começo do duodeno intactos (Veja fig 7).

O duodeno, a primeira porção do intestino delgado, é dividido de modo que a drenagem do pâncreas e da bile seja desviada. A ponta vizinha do “limbo alimentar” é então ligada ao início do duodeno, e cria-se o “canal comum”.

Vantagens

• Estas operações oferecem um alto grau de satisfação aos pacientes porque eles podem comer mais do que se fossem submetidos a operações puramente restritivas ou de desvio gástrico de Roux-en-Y.
• Produzem a maior perda de excesso de peso porque proporcionam altos níveis de má-absorção.
• Em um estudo com 125 pacientes houve uma perda de peso de 74% em um ano, 78% em dois anos, 81% em três anos, 84% em quatro anos e 91% em cinco anos.

Fig 8 Incisões para cirurgia laparoscópica de perda de peso

• A manutenção da perda de peso por um longo tempo pode ser bem sucedida se o paciente seguir uma dieta rigorosa, ingerir suplementos vitamínicos, fizer exercícios, etc.

Riscos

• Em todos os procedimentos de má-absorção há um período de adaptação intestinal em que os movimentos peristálticos são muito líquidos e freqüentes. Este sintoma pode diminuir com o tempo mas pode ser permanente.
• Podem ocorrer abdômen inchado, gases e fezes malcheirosos (fig 9).
  
• Recomenda-se monitoração por toda a vida quanto à má nutrição por falta de proteínas, à anemia e às doenças dos ossos.
• Recomenda-se um suplementação vitamínica por toda a vida. Se estes procedimentos não forem corretamente seguidos, pelo menos 25% dos pacientes desenvolverão problemas que exigirão tratamento.
• Mudanças na estrutura do intestino podem resultar num risco maior de formação de pedras e na necessidade da remoção da vesícula.
• O redirecionamento da bile, do suco pancreático e de outros sucos digestivos para fora do estômago pode causar irritação intestinal e úlceras.
• A remoção ou o desvio do piloro pode acarretar na chamada “dumping syndrome”, que é o resultado do rápido esvaziamento do conteúdo do estômago para o intestino delgado. Isto acontece quando há muita ingestão de açúcar ou de grande quantidade de comida. Embora não seja considerada um risco grave para a saúde, seus resultados podem ser muito desagradáveis: náusea, fraqueza, suor, desmaio, e às vezes diarréia depois de comer.

Fig 9 Incisão para cirurgia de perda de peso com abdômen aberto

Uma palavra sobre a laparoscopia, ou cirurgia minimamente invasiva.

Na última década a laparoscopia tem sido usada em muitas cirurgias. Muitas pessoas erroneamente acreditam que a técnica está em fase experimental. Na verdade a laparoscopia tornou-se a técnica predominante em muitas cirurgias e já vem sendo utilizada para redução de peso há sete anos. Embora poucos cirurgiões bariátricos utilizem a laparoscopia para perda de peso é crescente o número dos que utilizam essa técnica menos invasiva.
Quando uma laparoscopia é feita, uma pequena câmera de vídeo é inserida no abdômen. O cirurgião acompanha a operação num monitor de vídeo separado. Os cirurgiões que utilizam a laparoscopia acreditam, em sua maioria, que essa técnica oferece melhor visualização e melhor acesso às estruturas anatômicas.
A câmera e os instrumentos cirúrgicos são introduzidos através de pequenas incisões feitas na parede abdominal (Veja fig 8). Essa técnica é considerada menos invasiva porque não há necessidade de uma longa incisão para abrir o abdômen (Veja fig 9). Um recente estudo demonstra que pacientes que passaram por cirurgia de laparoscopia para redução de peso tiveram menos dor depois da cirurgia resultando numa respiração e numa função pulmonar mais fáceis, e em maiores níveis de oxigênio. Outros benefícios verificados foram o menor índice de complicações nas feridas, tais como infecção ou hérnia, e uma volta mais rápida às atividades normais.
A técnica de laparoscopia para redução de peso emprega os mesmos princípios das outras técnicas com abdômen aberto e produz redução de peso semelhante. Nem todos os candidatos podem utilizar esta técnica porque nem todos os cirurgiões bariátricos estão treinados para utilizar esta cirurgia menos invasiva. A Sociedade Americana para Cirurgia Bariátrica recomenda que a laparoscopia para redução de peso seja feita somente por cirurgiões com experiência não só na técnica de laparoscopia como também na bariátrica. Se você ou seu médico desejam localizar um cirurgião bariátrico visitem o site

O que você deve conhecer ao escolher o tipo de cirurgia

A cirurgia de redução de peso é uma cirurgia grande. Embora a maioria dos pacientes experimente melhora nas condições de saúde relacionadas à obesidade (tais como mobilidade, auto-imagem e auto-estima) depois do sucesso da operação, estes resultados não devem ser a única motivação para submeter-se à operação. O objetivo é viver melhor, ter uma vida mais saudável e mais longa.

Este é o motivo pelo qual você só deve submeter-se a uma cirurgia de redução de peso após um estudo cuidadoso e de uma consulta a um cirurgião bariátrico experiente ou a um médico reconhecido. Um cirurgião qualificado deve responder suas perguntas claramente e explicar os detalhes exatos do procedimento, a extensão do período de recuperação e os cuidados subseqüentes. Este cirurgião pode pedir, como parte da avaliação rotineira, que você consulte um dietista / nutricionista ou um psiquiatra ou um terapeuta. Isto serve para ajudar a estabelecer claramente as mudanças de comportamento pós-operatórias que são essenciais para um sucesso duradouro.
É importante lembrar que não há garantias absolutas em qualquer tipo de remédio nem de cirurgia. Podem ocorrer surpresas nos procedimentos mais simples. O que se pode dizer entretanto é que a cirurgia de redução de peso só será bem sucedida se o paciente comprometer-se para toda a vida. A pessoa que faz tal operação pode enfrentar alguns desafios inesperados. Mudanças no estilo de vida podem afetar a relação com a família, ou casais e amigos próximos. Para ajudar os pacientes a atingir seus objetivos e a lidar com as mudanças que a cirurgia traz, a maioria dos cirurgiões bariátricos oferece um acompanhamento que inclui grupos de apoio, nutricionistas e outras formas de reeducação contínua.
Finalmente, a decisão de operar é totalmente sua. Depois de conhecer todas estas informações você deve decidir se os benefícios são maiores que as possíveis complicações. Esta cirurgia é somente uma ferramenta. O sucesso final depende de seguir estritamente uma dieta, fazer exercícios e mudar seus hábitos de vida.

A permanência no hospital

A maioria dos pacientes permanece no hospital de 5 a 8 dias aproximadamente, depois de uma cirurgia de abdômen aberto e de 3 a 5 dias após uma laparoscopia. Você obterá alta quando:

1. Estiver apto a tomar quantidade suficiente de líquidos e de nutrientes pela boca para evitar a desidratação.
2. Não tiver febre.
3. Puder controlar a dor por intermédio de remédios.

Dependendo do tipo de cirurgia, pode-se colocar 1 ou 2 pequenos tubos em volta da bolsa estomacal e o estomago desviado drenará os fluidos do corpo depois da cirurgia. Estes tubos geralmente são removidos após 3 a 10 dias. A fim de evitar coágulos serão usadas nas pernas umas meias anti-embolia ou outros materiais de compressão. Seu cirurgião também lhe pedirá que tente ficar de pé ou movimentar-se tanto quanto possível nas primeiras 24 horas.
Dependendo do seu estado, há possibilidade de você ser internado na UTI para monitorar de perto o coração e os pulmões. Dependendo do hospital, os pacientes que usam aparelhos para apnéia do sono devem levá-los para usar logo após a operação.

Vida pós-cirurgia

Dieta

As modificações feitas no seu trato gastrointestinal exigem mudanças permanentes nos hábitos alimentares se desejar alcançar redução de peso. Dietas pós operatórias variam de cirurgião para cirurgião. Você pode ouvir conselhos diferentes de outros pacientes que seguiram a mesma cirurgia. É importante lembrar que cada cirurgião tem sua técnica de redução de peso e que as dietas variam de cirurgião para cirurgião. O que é importante é que você siga estritamente as recomendações médicas.
Estes são alguns conselhos sobre dieta que os pacientes submetidos a cirurgia de redução de peso devem seguir:

• Ao comer alimentos sólidos é essencial mastigar completamente. Você não deve comer pedaços de carne se eles não forem bem triturados e mastigados.
• Não beba líquido enquanto come.
• Não coma sobremesa ou outros alimentos com açúcar.
• Não beba refrigerantes gasosos, suplementos nutricionais altamente calóricos, milk-shakes, comidas gordurosas ou com muitas fibras.
• Evite álcool.
• Evite “beliscar” entre refeições.

Volta ao trabalho

Sua capacidade de voltar à vida normal depende de suas condições físicas, natureza de sua atividade e do tipo de cirurgia de redução de peso a que você se submeteu. Muitos pacientes voltam à atividade normal depois de 6 semanas da cirurgia. Pacientes submetidos à laparoscopia podem voltar a suas atividades em poucas semanas.

Controle de natalidade e gravidez

É altamente aconselhável que as mulheres em idade fértil utilizem meios eficazes de controle da natalidade durante os 16 até os 24 meses que se seguem à operação de redução de peso.

Acompanhamento a longo prazo

Embora sejam bem conhecidos os efeitos a curto prazo da cirurgia de redução de peso, ainda há perguntas não respondidas sobre os efeitos a longo prazo quanto à nutrição e ao corpo. As deficiências de nutrição que ocorrem durante a vida precisarão ser estudadas. Com o tempo você precisará exames periódicos para checar a anemia, níveis de vitamina B12, níveis de ferro e de folato. Inicialmente devem ser feitos testes de acompanhamento a cada três a seis meses, ou quando necessário, e depois a cada um ou dois anos. Para toda sua vida haverá necessidade de cuidados permanentes.

Grupos de apoio

O difundido uso de grupos de apoio proporciona uma excelente oportunidade aos pacientes de cirurgia de redução de peso para discutir suas vidas e profissões. Muitos aprendem, por exemplo, que esta cirurgia não resolve imediatamente os problemas emocionais nem cura os estragos já causados pela obesidade mórbida no aspecto emocional. Os cirurgiões, em sua maioria, têm grupos de apoio para ajudar os pacientes. Os cirurgiões bariátricos mais atuantes confirmarão que o apoio pós-cirúrgico aumenta o nível de sucesso em seus pacientes.

Pagando sua cirurgia de redução de peso: uma discussão sobre opções de planos de saúde

Em determinado momento, depois de você ter gasto um tempo considerável considerando  qual o tipo de cirurgia de redução de peso que você prefere, você precisará determinar como pagar esta operação. Um número cada vez maior de estados americanos aprovaram um legislação que exige que as companhias de seguro paguem as cirurgias para redução de peso para os pacientes que se enquadram nos critérios cirúrgicos dos Institutos de Saúde Nacionais dos EEUU ( National Institutes of Health ). Embora a cobertura do seguro para cirurgia de redução de peso esteja bem difundida ela requer um processo de aprovação demorado e complicado. A melhor maneira de obter a aprovação para o pagamento por seu Plano de Saúde é trabalhar em acordo com seu cirurgião e assessorado por especialistas.

Aqui estão alguns dos passos importantes que você deve tomar para obter cobertura do plano de saúde para cirurgia de redução de peso:

• Leia e entenda o “Certificado de Cobertura” que seu plano de saúde é obrigado a fornecer por lei. Se você não o possuir, consulte o administrador de benefícios ou diretamente a companhia administradora de seu plano.
• Talvez exijam que você inicie pelo clínico geral que o atende pelo plano de saúde. Em alguns casos ele é o único a quem você pode se dirigir na procura de um cirurgião bariátrico qualificado. Mesmo não havendo a exigência é uma boa idéia começar por seu clínico geral.
• Antes de visitar um cirurgião bariátrico organize seus dados médicos, incluindo seu histórico de esforços para emagrecer. Eles serão documentos valiosos em todas as etapas do processo de aprovação.
• Documente cada visita que você fizer a um profissional de saúde para tratar de assuntos de obesidade, ou a programas supervisionados de redução de peso.
• Documente outras tentativas feitas através de centros de dietas ou clubes de “fitness”. Guarde dados, incluindo receitas.
• Se o seu cirurgião recomendar uma operação de redução de peso ele preparará uma carta para obter uma pré-autorização do plano de saúde. O objetivo desta carta é estabelecer a necessidade médica de uma cirurgia de redução de peso e sua conseqüente aprovação. A seguinte informação geralmente é incluída na carta de pré-autorização:
  1. Sua altura, peso, índice de massa corporal (veja apêndice C) e qualquer documento que você possa ter relativo ao tempo de sua condição de obeso.
  2. Não é suficiente simplesmente descrever sua condição como “obesidade mórbida”. É necessário também juntar uma descrição completa de suas condições de saúde relativas à obesidade, incluindo dados sobre o tratamento, medicamentos tomados e documentação dos efeitos que estas condições tiveram na sua vida diária.
  3. Uma descrição detalhada das limitações que o excesso de peso acarreta na sua vida diária, como andar, amarrar sapatos ou manter a higiene pessoal.
  4. Uma história detalhada dos resultados obtidos com a dieta, incluindo programas médicos ou não médicos supervisionados, incluindo registros médicos e recibos de pagamentos e reuniões com fins comercias, a fim de perder peso.
  5. Um histórico dos exercícios, incluindo recibos de membro de clube de saúde.
  6. Peça a seu médico que inclua literatura médica explicando a eficácia da cirurgia de redução de peso, principalmente o controle ou a eliminação dos problemas de saúde relacionados à obesidade.

Normalmente, nos EEUU, os Planos de Saúde levam trinta dias para responder ao pedido de autorização para fazer uma cirurgia de redução de peso. Se após esse período não houver resposta você deve começar a pedir explicações.

O processo de apelação

Mesmo que seu pedido inicial não seja aprovado você ainda tem outras opções. Os Planos de Saúde têm uma ouvidoria apta a ouvir os seus argumentos contra os motivos que levaram o Plano de Saúde a negar seu pedido. É importante entrar logo com essa apelação. Neste ponto também se recomenda a ajuda de um advogado experiente em planos de saúde para que ele possa navegar neste complexo processo de apelação. Alguns Planos de Saúde põem limites no número de apelações, então é importante estar bem preparado e conhecer claramente as regras de apelação de seu plano específico.

Dando o primeiro passo da longa marcha

Por onde começar depois que você se decidiu por uma operação de redução de peso? Este livreto é um bom começo. Foi criado para lhe dar uma compreensão global dos riscos e benefícios da cirurgia de redução de peso. Conversar com seu clínico geral, com um especialista ou um médico de família é o próximo passo. Encontrar um cirurgião local especializado no assunto e um grupo de apoio também é importante. Provavelmente há uma clínica bariátrica ou redução de peso perto ou mesmo em sua cidade. Visite-os para ver se oferecem seminários ou informações gratuitas para o público. Lembre-se que há muita desinformação a respeito desta cirurgia e tome cuidado com os conselhos de pessoas leigas. Conversar com outras pessoas que se submeteram a tal cirurgia pode ajudá-lo a tomar a decisão. Finalmente, a melhor fonte de informação é um cirurgião bariátrico experiente que conhece suas necessidades antes, durante e após a cirurgia de redução de peso. Se você deseja ajuda para encontrar um cirurgião em sua cidade você pode entrar no site www.weigthlosssurgeryinfo.com.

APÊNDICE A

Possíveis complicações pós-cirúrgicas

Como qualquer procedimento cirúrgico, a cirurgia de redução de peso apresenta riscos. Os pacientes devem consultar seus médicos para discutir o tipo mais apropriado de cirurgia. Todos os tipos de cirurgia de redução de peso apresentados neste livreto, bem como todos os tipos de operações gástricas, podem apresentar as seguintes condições e complicações:

MORTE

COMPLICAÇÕES SÉRIAS

CIRÚRGICAS

Perfuração do estômago, do intestino ou vazamento causando peritonite ou abcesso. Sangramento interno necessitando transfusão. Infecção grave da lesão – abertura da lesão – hérnia de incisão. Lesão do baço, necessitando de remoção / lesão de outros órgãos. Obstrução gástrica ou intestinal.

PULMONARES

PNEUMONIA ATELECTASIS (colapso do tecido pulmonar) – fluido no peito. Insuficiência respiratória – edema pulmonar (fluido nos pulmões). Coágulo nas pernas / pulmões (embolia).

CARDIOVASCULARES

Infarto do miocárdio (ataque de coração) – falência do coração. Arritmias (batimentos irregulares do coração). Derrame (acidente vascular cerebral, AVC).

DOS RINS E DO FÍGADO

falência grave dos rins. Falência do fígado – hepatite (pode progredir para cirrose).

PSICO-SOCIAIS

anorexia nervosa – bulimia. Depressão pós-operatória – problemas sociais de disfunção. Psicose.

OUTRAS COMPLICAÇÕES (PODEM TORNAR-SE SÉRIAS)

Pequenas feridas e infecção da pele / cicatrizes, deformidades, perda de pele. Infecção urinária. Reações alérgicas a drogas ou medicamentos. Vômito ou náuseas / má aceitação de certos alimentos. Inflamação do esôfago (esofagite), refluxo ácido (azia). Queda do sódio, do potássio ou do açúcar no sangue / pressão baixa. Problemas na saída do estômago (estreitamento ou alargamento). Anemia – deficiência metabólica (ferro, vitaminas, minerais) – perda temporária de cabelo. Constipação, diarréia, inchaço, cãimbra – gases mal cheirosos. Desenvolvimento de pedras na vesícula ou doença da vesícula. Úlceras no estômago (úlceras pépticas). Rompimento da linha de grampos – Ganho de peso – Perda de peso insatisfatória. Penetração (no estômago) de material estranho – faixa, anel. Intolerância a açúcares refinados (dumping) com náuseas, suor e fraqueza.

APÊNDICE B

TABELAS DE PESO “IDEAL”

MULHERES		HOMENS
ALT cm	PESO kg	ALT cm	PESO kg
150	53	160	62
155	55	165	65
160	58	170	67
165	61	175	70
170	63	180	72
175	66	185	75
180	70	190	80

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